大病保险的十年历程
文 | 《财经国家周刊》记者 宋怡青年仅8岁的韩小美（化名），2018年不幸罹患急性髓系白血病，这是一种恶性程度较高的病症。在随后的一年半内，小美辗转多家医院，先后住院13次，治疗总费用高达189万元。对于农村家境本就不好的小美家来说，这笔开销无疑是雪上加霜。
值得欣慰的是，小美家不需要独自承担。早在2012年，儿童白血病等8个病种，就被国家纳入大病保险保障。当地医保中心人士告诉记者，小美的大病保险累计赔付64万多元，大病补充保险累计赔付79万多元，基本医保报销17万多元，合计报销161万多元，报销比例高达85%。
为小美家解决大问题的，就是自2012年启幕至今的大病保险制度。
作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，大病保险是我国对大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障的重要制度性安排，它属于基本医保范畴，通过政府购买保险机构的商业保险服务实现公共目标。
过去近10年时间，大病医保制度实施成效显著。综合银保监会数据，截至2020年底，大病保险已覆盖12.2亿城乡居民，5535万多人获得赔付。其中，保险公司承办了90%以上的项目。
一位接近银保监会的人士说，大病保险制度被评价为政府公共服务领域的一次重大机制创新，是完善医保制度“建机制”的开始，也是医疗保障制度从扩大覆盖面向提高效率转变的重大标志之一。一位曾经参与过大病保险制度起草的保险业资深人士，则将它的价值总结为“形成医疗保障合力，激活医保经办活力，促进商保承办动力”。
走过近10年，大病保险制度也并非“美玉无瑕”，它不同于基本医保，涉及到政府、保险公司、患者等多方主体，相应地也会面临不同主体内部以及相互之间的问题，比如承保公司“保本微利”、缺少激励约束机制、政商系统对接困难，等等。
小美病例中，以韩家状况，几乎不可能独立支付189万元的治疗费用。在卫生经济学里，这种情形有一个名词——灾难性医疗支出。当一个家庭自付的医疗费用超过家庭可支付能力的40%时，就可以认为这个家庭发生了灾难性医疗支出。
前述保险业资深人士说，当年出台大病保险制度的目的，就是为了应对我国城乡家庭灾难性医疗支出，解决“因病致贫、因病返贫”的问题。
众所周知，在基本医疗层面，我国已经建立起了世界最大的保障网。国务院原医改办公布的数据显示，截至2011年底，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保，参保人数超过了13亿人，覆盖率达到95%以上。
但因为现实情况复杂多样，尤其医疗资源分布不均衡等问题，导致很多疾病需要异地救治，而局限于各地医保报销政策差异等因素，此前大病患者医疗费用的实际报销比例要低于平均水平，个人负担不轻。
此外，在大病患者的治疗过程中，很多进口药物都不在医保合规的报销项目里。“救命的不报销，报销的不救命”，大病威胁着家庭经济，也成为当时医保制度的短板。
事实上，在2012年国家顶层设计出台之前，为了补短板，我国部分城市从2009年就已经在尝试引入商业保险公司，探索大病医保的运行机制和商业模式。
比如，江苏省形成了大病再保险的“太仓模式”，广东省探索出“城乡一体、市级统筹、商业保险参与”为鲜明特点的“湛江模式”，湖北省实现了“市场之手”和“政府之手”有机结合的“襄阳模式”，等等。
在多地多年实践基础上，为了探索解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”难题，2012年8月30日，国家发改委、原卫生部、原保监会等6部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，也就是被保险行业内称为“2605号文”的大病保险国家顶层设计“开山制度”。
“2605号文”指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，各地政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，作为大病保险资金，向商业保险机构购买保险。
在具体的操作方式上，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
这份文件在行业内获得较高的认可和评价。广东财经大学金融学院保险系副教授李亚青曾认为：“政府购买大病保险服务，本质上属于公共服务外包，是一种新型的公共风险管理方式。”
前述保险业资深人士则表示，“2605号文”明确大病保险是基本医保的拓展和延伸，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，标志着我国医疗保障体系建设从“病有所医”向解决“因病致贫”“因病返贫”迈出关键一步。
“2605号文”将保险服务的提供方确定为商业保险机构，也因此，消息公布以后，多家险企积极行动，希望通过竞标方式参与到大病保险的经营当中。
在“2605号文”的指导下，原保监会在2013年进一步印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，明确规定保险公司开展大病保险业务的基本条件。
同年4月，原保监会又公示了保险总公司大病保险经营资质的名单，共有34家保险公司，其中人身险公司和财产险公司各占了一半席位，均为17家。
紧随其后，保险行业协会下发“城乡居民大病团体医疗保险示范条款”，“政府采购、险企竞标”的大病保险制度试点也在全国迅速铺陈开来。截至2013年10月，全国有23个省份出台大病保险实施方案，确定了120个试点城市。
时任国家卫计委体制改革司司长梁万年曾对当年的试点情况做过一个总结：试点地区大病患者报销比例在基本医保报销比例的基础上，再提高10-15个百分点，达到70%以上。新农合保障儿童先天性心脏病等20种大病成效显著，有效减轻了群众的看病负担。
2015年8月，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（下称《意见》），提出2015年年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。这标志着大病保险制度在全国范围内全面推开。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来将这项推广决定评价为国家在重特大疾病保障与救助机制建设上的又一“力作”，赞誉它对“规范和完善我国大病保险制度具有重要的指导意义”。
朱铭来说，《意见》在确定大病保险的保障水平时，还提出了两个要求，一是“根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制”；二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。
在随后的2016-2019年，政府工作报告连续4年对城乡大病保险的发展推广和功能作用予以明确，特别强调加大投入，让更多大病患者减轻负担。尤其是2019年的政府工作报告在“政府工作任务”中特别提出，大病保险报销比例由50%提高到60%。
大病保险制度在我国医疗保障体系中的层次地位也进一步得到明确，成效进一步凸显。
2020年2月，中共中央、国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险。
今年6月，银保监会人身保险监管部主任陈映东在新闻发布会上介绍，截至2020年底，18家保险公司在全国31个省（区、市）开展了大病保险业务，覆盖了12.2亿城乡居民（包含部分城镇职工）。大病保险制度实施9年来，累计赔付5535.88万人，全国大病患者实际报销比例在基本医保的基础上平均提升了10-15个百分点，最高报销金额111.6万元，有效缓解了城乡居民“因病致贫”“因病返贫”问题。
医疗保险制度设计和执行在世界各国都颇为复杂，在中国，运行模式看似不那么复杂的大病保险，也有许多尚待完善和明晰之处，这也从侧面折射出对接医保的复杂性，即大病保险的公共属性和商业收益如何平衡。
“虽然是商业保险公司经办，但（大病保险）并不是商业保险，而是政府主导的一项基本公共福利政策。”中国社会保险学会会长、人社部原副部长胡晓义曾经多次强调。
也因此，运行伊始，保险公司经营大病保险业务就被要求“收支平衡，保本微利”。
但在记者的调研中，多家经办大病保险的保险机构均反映，尚未解决“微利”问题，甚至“保本”也存在困难。
朱铭来曾做过一次调研，最终形成的研究报告显示，2014、2015、2016和2018年（2017年保险公司大病效益数据缺失），从全国各承保公司历年合计承保利润来看，每年均为亏损。
据记者了解，在具体运行中，政府对商业保险机构的业务管理费与盈利额打包核算，一般为2%-5%左右。超出业务管理费和盈利额限额之上的超额结余需要返还，且返还办法以全额返还为主。而政策性亏损补偿则由商业保险机构与政府按一定比例分摊，经营性亏损一般要求全部由商业保险机构承担。
这就带来了让不少商业保险机构颇有些头疼的界定和经营难题。
“商业保险机构的经营性亏损与政策性亏损难以区分，甚至无法区分。”一位商业保险机构人士告诉记者，这种操作将大病双向的风险调节机制变成了单向调节，盈余返还与亏损补偿不对等，这就导致保险公司经营存在较大的风险敞口。
比如，西部某地方政府支付的大病保险服务费为4%左右，但是商业保险公司内部测算的经办管理成本为7%左右。“地方政府核定的成本难以满足业务运行正常需求。”前述商业机构人士透露，也有的保险公司为竞争而主动或被动向政府压低承保价格，未经充分精算的承保屡见不鲜，也为未来可能的高赔付埋下隐患。
前述保险业资深人士也提出，大病保险一般无法在不同年份间实现纵向的盈亏调剂，制度的风险调节能力和抗风险能力都受到限制，风险调节机制尚待完善。
此外，大病保险的持续性发展，亦得益于对医疗费用支出的有效管控。但对医疗行为的监督，目前尚无有效的制约机制。
一位商业保险公司人士告诉记者，保险公司介入后，能有效控制并减少不合理的医疗费用，“这样做虽有成效但难度很大，涉及到医院的利益，很难顺利让对方拿出系统进行对接。”
前述保险业资深人士也认为，目前保险公司对于医疗行为管控不到位，医疗风险管控、医疗行为监控等未形成一套完整有效的管理体系，成为目前大病保险面临的一个问题。“在医保数据适当开放共享、对医疗机构进行巡查、智能监控等方面，对商业保险机构授权不足。”
现实中是否将医保信息数据对商业保险公司开放，一直存在很大争议。前述商业保险公司人士认为，需尽快制定全国通用的大病保险信息交换和安全标准。
2021年5月，银保监会下发《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》，提出构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系，以进一步规范城乡居民大病保险市场秩序，保护参保群众的合法权益，促进城乡居民大病保险业务健康开展。
三个月之后，国家医保局、财政部发布了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，将城乡居民大病保险纳入补充医疗保险制度范畴，定位是对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。
这份文件给出了明确的支付指标，要求大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%，支付比例不低于60%。对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。
保险公司的经办问题也得到了国家的重视。9月底，国务院办公厅发布《“十四五”全民医疗保障规划》，其中明确提出，规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。
大病保险的可持续发展才是硬道理，前述保险业资深人士认为，接下来，短期的重点是完善大病保险的保本微利问题。他建议将大病“单向”的风险调节机制变成“双向”调节，使盈余返还与亏损补偿相对对称，风险敞口相当。
考虑到我国医保尚未完全定型，不同年份间医疗费用上涨差别较大，影响大病保险经营波动性，有保险行业人士还建议，可考虑允许大病保险在不同年份间实现纵向的盈亏调剂。
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