农村断缴医保背后

寂静回声

去年12月，河北沧州市某村村干部在村民沟通群中发布了2024年度城乡居民基本医疗保险缴费通知后，村民李浩毫不犹豫，为50多岁的父亲李志勇续上了380元医保费。与给父亲积极续保相比，李浩放弃了给家里其他七人参保。这不是他和家人第一年断缴城乡居民医保了。前些年，母亲和爷爷也曾参保，自从缴费标准提高至200多元后，当时80多岁的爷爷和母亲便断缴了，而夫妻俩和三个孩子从没参加过城乡居民医保。他认为医保费用逐年上涨，如果全家都参保，八口人要缴费3040元，如果其他人没得病，2000多元的医保费就白交了。


李浩家是农村断缴城乡居民医保的一个缩影。近日，记者在河北、安徽、河南等多个村庄走访发现，多数未参保村民与李浩都有类似心态，这些人往往正值青壮年，觉得自己大概率不会住院，部分村民只让老人和孩子参保。国家医保局公布的数据显示，城乡居民医保的参保人数从2019年开始逐渐下降，2019年、2020年、2021年和2022年同比分别减少0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。


赵方是河南安阳人，一家六口人每年都参保。近几年，他觉得医保缴费越来越高。“以前，每人交十元、几十元时，觉得是一项惠民福利，现在感觉是一种负担了。我老婆在村里打工一个月才挣2000多元，相当于一个月工资了。”多名断缴村民表示，保费一路从10元/人涨至380元/人，对他们已经造成一定经济压力。一位村民表示，她和丈夫以前每年都缴费，今年他们决定不缴了，因为家里刚买了一辆车，手头有些紧。


村民们所说的“10元/人”，是指2003年新农合制度建立初期，国务院办公厅提出建立新农合制度试点，并在2010年实现农村人口全覆盖。“三农问题”备受关注，政府通过各种措施减轻农民负担。当时，为了让农民容易接受，迅速扩大保险覆盖面，国家采取了“自愿参保”“按人头定额缴费”的方法。最初规定新农合筹资从人均30元起步，其中个人缴费10元，中央财政和地方财政共同补贴20元。


中国人民大学社会保障研究所所长李珍告诉记者，新农合制度建立时，并未明确缴费额度的增长机制，“定额筹资”自此成为新农合个人缴费的固定方式，额度则随行政指令规定调整。直到2016年，城镇居民医保和新农合统一为城乡居民医保制度后，仍沿用了这一模式。记者梳理发现，从2006年至今，新农合以及整合之后的城乡居民医保的个人缴费标准在持续增长，每年增长额度在10元至40元不等。


南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来认为，农村居民对医保的态度与保费上涨、家庭收入、个人心态等因素都有关。国家医保局和地方医保局虽然已经公开回应过居民医保缴费连年上涨的原因，但有两个问题还要跟老百姓说清楚：一是医保缴费从10元涨至380元，增长速度是否合理，总之要让老百姓知道每年缴费标准是如何计算出来的，合理性体现在哪里。


二是，每年各地医保基金结余情况到底如何，按照国际标准，结余资金的可支付月数维持在3个月至6个月是正常水平，3个月以下，说明医保基金有赤字风险，而有些地方基金结余量的可支付月数达到12个月乃至15个月，这种情况下，为什么每年还要提高缴费标准，这就需要一个合理的解释。如果确实有赤字风险，跟老百姓解释清楚也有利于动员居民参保。


朱铭来认为，在新的筹资机制建立前，目前，医保缴费标准再比往年大幅度增加已经不现实了，现在问题是如何在缴费相对稳定情况下，提高医保基金运行效率，这对于各地医保局是个很大挑战。






“今年催缴难度太大了。”从2019年开始，张健在河北某县镇政府医保所工作。他说，自己跟本镇不少村干部有过交流，据村干部反映，今年居民普遍抱怨缴费太高，而以前只有个别村子的村民有所抵触。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来表示，近几年，城乡居民医保参保人数有所下降，医保费用逐年上涨是原因之一。

张健发现有这样一种趋势，新生婴儿到十五六岁的青少年，参保率很高；十五六岁到五十岁以下的人群，主动参保率较低；五十到八十五岁以上的参保率较高，八十五岁以上的主动参保率则较低。
张健表示，近几年，县里都要求本年参保率要达到上一年度的95%以上。而今年缴费截止日期前三天，全县所有乡镇都没完成要求，距目标人数还差5万余人。他估计各乡镇很难达成目标。

河北某镇一名干部表示，虽然上级政府没有把城乡居民医保参保率纳入基层绩效考核要求。但是，如果未参保人群一直增加，而这部分人最后因病致贫或因病返贫，对于基层政府来说，这是一种“隐形压力”。

记者注意到，今年，为保证更多居民参保，包括河南郑州、洛阳、湖南、湖北、山东在内的多个省市将原本定为2023年9月至12月的集中缴费期延长了2个月至6个月不等。
“涨再多，我们全家都会参保。”自城乡居民医保缴费以来，安徽阜阳市周凤梅一家每年都按时缴费，“幸亏我们缴费了，不然后悔都来不及。”

2023年秋季，她老公患上急性髓细胞白血病，后在合肥市某医院治疗，住院费共花费近10万元，而自己仅交了2万多元。

如今，她和老公每隔两个月就到医院化疗。周凤梅提供的一份国家医疗保险费用结算单显示，2023年12月2日起，她老公在合肥市某医院住院10天，医疗费用6042.06元，基金支付总额3263.96元，个人负担总金额2778.1元。
周凤梅说，她认识隔壁村一户人，因当年未参保，家人生病住院花费30多万元，最后一分钱都没报销。“谁知道哪天会有意外！一旦得了大病，对于农村家庭来说，真的是天都塌了。”

“每年村里都有这种情况，本年不交医保，但那一年用到了，又无法报销。”赵军说，去年年底，有户村民的孩子住院，但对方当年没有给孩子缴费，问他能不能补上，他只能苦笑，跟村民说这不可能。

这样的案例，不少基层干部屡见不鲜。河北某县政府一位干部告诉记者，有一年，他的一位亲戚没有参保，需要住院时问他能不能补上，他回复对方，这是国家政策，缴费时间统一，谁也更改不了。
中国人民大学社会保障研究所所长李珍告诉记者，新农合制度建立时，并未明确缴费额度的增长机制，“定额筹资”自此成为新农合个人缴费的固定方式，额度则随行政指令规定调整。直到2016年，城镇居民医保和新农合统一为城乡居民医保制度后，仍沿用了这一模式。

记者梳理发现，从2006年至今，新农合以及整合之后的城乡居民医保的个人缴费标准在持续增长，每年增长额度在10元至40元不等。
针对个人缴费标准连年上涨的问题，国家医保局规财法规司副司长谢章澍在2023年11月参加新闻节目《三农三人谈》时回应称，随着经济社会发展，我国新医药、新技术的广泛应用，老百姓对医疗保障提出了更高的需求，包括大家对就医费用报销的待遇水平，还有医疗保障的范围都有不断拓展。所以，整个城乡居民筹资标准的提高，也是为了更好地满足大家对医疗保障的需求。在居民筹资里，财政补助一直占大头，它也是随着个人筹资标准的提高在不断上涨，从最初的每人每年20元，到2023年各地财政补助不低于每人每年640元。
2022年，国家医保局对第十三届全国人大代表、湖南省人大财经委原副主任委员徐云波的答复函中提到，居民医保个人缴费年年涨、影响群众参保积极性的问题客观存在，国家医保局高度重视“个人缴费标准在一段时间内保持相对稳定”引导合理预期的建议。

国家医保局解释，当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。
记者注意到，河北省医保局去年11月份曾发布《城乡居民基本医疗保险个人缴费事项明白纸》，其中就“为什么居民医保参保缴费连年上涨？”问题回应称：“大家普遍关心的‘居民医保缴费年年涨’是正常的，职工医保缴费也在年年涨，并且涨的幅度比居民医保还要大。社会经济水平在发展，钱的购买力已今时不同往日，医疗费用在增长，医保待遇水平在提高。如果居民医保缴费不增加，还维持在原来的缴费水平，医保基金就可能不可持续，新技术、新药品就无法纳入医保报销，群众就医就无法保障。”
每年增长的居民医保费都用在哪些方面？河北省医保局解释，每年增长的医保费全部都用于提高参保居民医保待遇，一是用于扩大医保目录报销范围，二是用于提高门诊待遇保障水平，三是用于提升异地就医便捷性。

赵军告诉记者，每年缴费开始前，镇政府都会跟村干部开会讲缴费标准提高了、为什么提高，这些他们也会告诉村民。

“坦白讲，跟一些村民解释不通，因为很多人没有亲身经历，你跟他们说什么都没用。其实，我们也不太懂，比如，究竟哪些药、病种纳入了报销范围。”赵军说，如果以后医保缴费标准继续提高，只会越收越难。

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