说个笑话：家庭医生

寂静回声

在2017年年底举办的“2017中国家庭医生论坛”上，一则“超过5亿人有了自己的家庭医生”的数据曾引发社会关注。今冬季节性流感发作正值高峰，多地三甲医院发热门诊和儿科门诊爆棚。家庭医生理应能够开展多发病、常见病诊疗，但据财新记者了解，大批患者未经在基层医疗机构服务的“家庭医生”分流便直接涌入大医院，这是为什么？

“不是我们不想给孩子看流感，是不能看。”上海市金山区一家社区卫生服务中心（下称中心）负责人告诉财新记者。

为应对季节性儿科就诊高峰，不少地区“多管齐下”，希望将三级医院儿科的就诊压力向下分流。如北京市卫计委官方微信号“健康北京”几天前整理了北京市147家可以提供儿科诊疗服务的二级及以上医院名单，但基层医疗卫生机构却不在此列。

早在2009年新一轮医改启动时，便将加快全科医生的培养提上日程，要求“强基层”。国务院办公厅更在2015年颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，其中提出，“到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成……医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范”。

然而，据财新记者了解，根据现有的规定，一些常见感冒发烧的诊疗却并不在大批基层医疗机构的职能范围。

据上述中心负责人介绍，他们不能看流感，有两个原因。第一，按照相关规定，基层医院在遇到发热38℃以上的病人时，必须登记并将其转诊至有发热门诊的二三级医院，因此他们也无法为发热病人提供诊疗服务；第二，社区卫生服务中心大多不设有儿科，无法为儿童提供诊疗服务。

财新记者走访询问了多家社区卫生服务中心，均得到相似答复。

但各家基层医疗机构转诊至有发热门诊医院的标准有所差别。上海徐家汇社区卫生服务中心建议发热37.8℃以上的患者到二、三级医院就诊。北京大屯社区卫生服务中心相关工作人员则告诉财新记者，他们在患者发热达到37.3℃时就不再接收，因为发热可能与传染病有关，建议到大医院就诊。

与此有关，许多家长在发现孩子发烧时，往往第一时间就赶往大医院。上海交通大学医学院附属新华医院（下称新华医院）儿感染科主任兼院感副主任黄丽素告诉财新记者，这是造成三甲医院儿科“人满为患”的主要原因之一，“其实普通门诊里大概有三分之一的孩子是不需要来就诊的”。

据原卫生部印发的《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》，季节性流感一般可引起伴有发热的急性呼吸系统疾病，起病急剧，但多为自限性（即疾病发展到一定程度后可自动停止发展，仅需对症治疗或不治疗，靠自身免疫系统可逐渐痊愈）。按照一般流感的自然病程，病毒排出量在发病24-48小时内达到峰值，之后迅速下降；5-10天后，呼吸道几乎不再有病毒复制。因此，有关医生介绍，即使不进行治疗，许多患者也会逐渐好转，并非所有孩子一发烧就要立即送至医院。（详情请见财新网：流感高峰三甲医院儿科爆棚三成孩子或无需就医）


北京大屯社区卫生服务中心在患者发热达到37.3℃时就不再接收，建议到大医院就诊图：马丹萌

大量基层医疗机构没有“发热门诊”

前文所述的中心负责人向财新记者介绍，遇到38℃以上病人要登记转诊至有发热门诊的医院的流程是在2003年“非典”（重症急性呼吸综合征）爆发后建立的。

2003年4月，原卫生部办公厅曾下发《关于进一步做好传染性非典型肺炎诊疗工作的通知》，要求各地医疗机构设立专门的发热门诊，使发热患者在空间上相对集中就诊，做到对“非典”的早发现、早隔离、早报告。据当时媒体报道，在那一特殊时期，发热门诊的设立对预防和排查“非典”作用巨大。

2003年底，原卫生部办公厅下发《关于加强呼吸道发热病人预检分诊工作的通知》，其中写道“各地要引导呼吸道发热病人及时到二级以上医院进行预检分诊或直接到发热门诊就诊。”疫情结束后多年，多地发热门诊都保留了下来。

但从建设发热门诊至今，绝大多数基层医疗卫生机构没有被覆盖。2003年，北京市卫生局发热门诊课题组的一则调查显示，北京共有63家医疗机构设置了发热门诊，但在当时的431家一级医院中，仅2家设置发热门诊，“非典”疫情过后，也没有增加发热门诊数量。

“等于SARS（‘非典’）之后，不管是再简单的感冒，只要有发烧，一律拦在了社区卫生服务中心外面。”上述金山区社区卫生服务中心负责人说。

据了解，发热门诊用于排查疑似传染病病人，对人员、设备、隔离条件、工作流程都自有一套较高的标准。虽然近年来各级财政对于基层医疗卫生机构大量投入，但目前许多基层医疗卫生机构尚不达标。

例如，原卫生部2003年印发的《医疗机构发热门(急)诊设置指导原则（试行）》中要求：“发热门（急）诊应当分设候诊区、诊室、治疗室、检验室、放射检查室等，放射检查室可配备移动式X光机。有独立卫生间。发热门（急）诊应定时消毒。发热门（急）诊应当配备有一定临床经验的高年资内科医师，并经过传染性非典型肺炎知识培训，负责传染性非典型肺炎与其他发热疾病的诊断与鉴别诊断。”

该文件还要求：“发热门（急）诊严格实行首诊负责制，不得拒诊、拒收发热病人；对诊断为传染性非典型肺炎的病人或疑似病人，应按照有关规定登记、报告和处理，不得擅自允许其自行转院或离院。”

显然，根据现有条件，即便放开，基层医疗机构也很有可能缺乏设立发热门诊的动力。据2003年披露的前文所述的调查，越是基层的医院，亏损越严重，当时一级医院发热门诊日均维持费用需17158元，收入仅3305元，而三级医院日均支出6190元，收入5320。

“非典”后，发热门诊需要常设吗

社区卫生服务中心本应开展常见病、多发病诊疗服务，不过因为发热门诊的限制，使得大量流感、甚至普通病毒性感冒患者不得不涌入大医院，已经与分级诊疗的要求有所违背。“非典”疫情已过去多年，发热门诊如今是否还有常设的必要？

早在2005年，中国工程院院士钟南山在接受《中国医药导报》（原《医药产业资讯》）采访时就给出了否定答案。

钟南山表示，“非典”爆发属于特殊时期，当时设立发热门诊的初衷是短期内呼吸道感染引起的发热病人突然增多，需要一套应急筛查诊断机制，做到早筛查，早诊断。而在没有呼吸道传染病流行征兆时，发热门诊在很大程度上是不必要的，还会“造成成本闲置”。

在许多发达国家，尤其是以诊所和家庭医生为主要网络的国家，诊所就是疾病预防控制的最前线，也是首诊传染病的关键环节。福建省疾病预防控制中心张山鹰博士曾在论文中提到，在美国，诊所在发现疑似或异常病情时，会立即上报，化验部门也会一同上报，尚不能确诊的病人要求居家隔离，严重者会由救护车送至医院隔离。

而美国的医院都配有传染病控制科，在确认疫情爆发时，会启动紧急事故指挥系统。比如据“Modern Healthcare”报道，2017年，明尼苏达州儿童医院曾接收大量麻疹患儿，医院各部门采取联动措施，包括为防止在院治疗的感染患者大批涌入，增设用于防止交叉污染的负压室。报道称，这次疫情最终没有出现死亡病例，但也消耗了大量资源，这样的机制，只能用于紧急应对。

事实上，在2003年“非典”疫情之后，上海市发热门诊也曾一度叫停，但2004年，中国部分地区发生了高致病性禽流感，上海市发热门诊又再次重新启用至今。

大批基层医院未设单独儿科，没有儿科医生

把流感患儿“推向”大医院的，还有一个重要原因，是基层医院普遍缺少儿科。

前述上海金山区社区卫生服务中心负责人向财新记者透露，该中心的儿科诊室已经取消了十多年，当初的儿科医生多年来只从事儿童体检等简单的儿童保健服务。

2017年，为贯彻落实上海市卫计委《关于进一步加强儿科健康服务能力建设的通知》（沪卫计妇幼〔2017〕2号）等相关文件的精神和要求，推进儿科分级诊疗制度，引导门诊重心下沉，金山区卫计委要求包括该中心在内的多家社区卫生服务中心重新开设儿科门诊。

“我们儿科是重新开出来了，但原先的儿科医生已经多年没有看过诊，目前的接诊能力非常有限。”中心负责人说。

2015年，山东省医药卫生科技信息研究所的一份调研结果显示，基层医疗卫生机构本应承担儿童常见病、多发病的基本诊疗，但在实际情况中，远没有发挥其应有的作用。

调研指出，山东80%以上的基层医疗卫生机构没有设立单独儿科，没有专门的儿科医生。儿科本就“招人难、留人难”，基层医疗卫生机构想要吸引儿科人才更是“难上加难”，且目前在岗儿科医师也面临着数量少、专业技术水平欠缺等问题。

没有儿科医生，为什么不能让全科医生处理儿童多发病、常见病？财新记者通过走访询问发现，很少有全科医生认为自己应当承担儿童常见病、多发病的诊疗工作。一名全科医生直接告诉财新记者：我们全科医生看不了儿童的病。

但在2017年年底举办的“2017中国家庭医生论坛”上，一则“超过5亿人有了自己的家庭医生”的数据曾引发社会关注，国家卫生计生委基层司有关负责人在之后的回应中曾经提到：“家庭医生签约服务优先覆盖重点人群，包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群”，而全科医生正是家庭医生重要的组成部分之一。

毗陵驿

初级阶段，别想多了。